淡竹、金英、朴硝各一錢、支子、射干各五分、白芷、六陳丸各四分。水一碗半煎五分。

淡竹（淡竹葉），既可以清熱又可以利尿。金英（金櫻子），收澀藥物，可以收斂腎臟精氣，解決腎虛導致的遺精或尿頻。朴硝（芒硝），瀉下藥物，可以透過大便來清除熱邪。支子（梔子）、射干，均為清熱解毒藥物，射干尤其對咽喉腫痛有特效。白芷，一般感冒常用藥物，可以袪除風濕邪氣，特別是有前額頭痛，眼眶上半部疼痛等症狀，另外可以消腫排膿。六陳丸，中藥有「六陳」之說，指出六種中藥需要通過一定方法的陳放貯存，使藥物由新藥變為陳藥，使其性味、功效發生變化，從而更進一步符合臨床治療的需要。分別是枳殼，陳皮，半夏，麻黃，狼毒，吳茱萸。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。