灶心土、鳳凰退各壹錢、鳳蔥一枝、竹心七條。水一碗煎五分。

灶心土又名伏龍肝，古人認為灶中底部燒焦的土，可以拿來入藥。功效有溫暖脾胃，止嘔，止瀉，止血。鳳凰退又稱鳳凰衣，指的是雞蛋的蛋殼內層那一薄薄的白膜，可以治療咽喉疼痛，瘡瘍潰爛也可以外用。鳳蔥（風蔥），一種蔥的品種，特長是袪風，一般的蔥可以當作風寒感冒的食療來使用。竹心（燈心草），清熱藥物，主要用於清心經熱毒，另有利尿的功效。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。