中白五分、地龍五分、血碧五分、乙金五分、川貝五分、川連五分、青代五分、珠砂五分、甘草五分。共末泡童小便服之。

人中白，健康人尿自然沉澱而成的固體物。古代通常是鏟取年久的尿壺、便桶等內面沉結的尿垢，除去雜質，曬乾。有清熱降火，止血化瘀之功效。地龍，俗稱的蚯蚓，可以清熱通絡，中風導致的痙攣常常使用。血碧（琥珀），安神藥物，兼有活血化瘀的功效。乙金（鬱金），解鬱，理氣，散瘀，止痛藥物。川貝，可以化痰止咳。川連（黃連），清熱燥濕藥物，擅長清除心火，胃火。青代（青黛），清熱解毒藥物，兼可以涼血，消腫。珠砂（硃砂），安神藥物，因其中含有毒物質-汞，現今已經禁用。甘草，常用調和諸藥，兼顧脾胃。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。