中白五分、珠砂五分、柿双三分、黃柏三分。共末用陳皮金蟬煎湯送下。

人中白，健康人尿自然沉澱而成的固體物。在古代，通常是鏟取年久的尿壺、便桶等內面沉結的尿垢，除去雜質，曬乾。有清熱降火，止血化瘀之功效。珠砂，安神藥物，因其中含有毒物質汞，現今已經禁用。柿双（柿霜），柿子製成柿餅時外表所生的白色粉霜，可以潤肺止咳，兼生津利咽，對於肺熱燥咳，咽喉乾痛有效。黃柏，清熱瀉火藥物，尤其擅長處理身體下部的火熱。陳皮，常用的調理脾胃氣機藥物，使脾胃的功能正常運行。金蟬（功效同蟬退），可以疏散風熱，一般熱性感冒可以用，起疹子會癢的時候也可以用，此外，還可以清肝火，達到明目的效果。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。