常山五分、麥文五分、槟榔一錢、柿蒂七個。水八分煎四分。

常山，催吐藥物，作用很強烈，身體虛弱的人最好不要用。麥文（麥門冬），滋補肺胃，又可以清心除煩。槟榔（檳榔），行氣，殺寄生蟲，袪濕。柿蒂，降氣止嘔藥物。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。