淡竹三分、川岑四分、麥文三分、烏糖一錢。水六分煎三分。

淡竹葉，既可以清熱又可以利尿，略可以清除煩悶的症狀。川岑（茯苓），健脾祛濕利尿，透過尿液排除體內水濕，另外可以保護脾胃功能。麥文（麥門冬），滋補藥物，可以用於肺胃虛的病人。烏糖（黑糖），有補脾胃，溫暖脾胃的功效。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。