黑枝子四分、甘草四分、川貝七分、茅根一錢、灯心一錢。水八分煎四分。

黑支（黑梔子），清熱止痛藥物。甘草，調和諸藥，兼顧脾胃。川貝，可以化痰止咳。茅根（白茅根），清熱利尿，涼血止血。灯心草，清熱藥物，主要用於清心火，另有利尿的功效。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。