茯神、白朮各一錢、洋參、棗仁各六分、遠志、歸中各三分、福肉三粒。水碗二煎六分。

茯神，為茯苓中間被松木穿過，一種能夠安神的藥物。白朮，健脾祛濕氣，另外可以促進脾胃消化功能。西洋參，氣陰雙補的藥物，治氣虛兼陰虛的病人，屬於涼性的參，有清熱的功效，也可以生津止渴。酸棗仁，遠志，寧心安神藥物。歸中（當歸），補血藥物。福肉，俗稱的龍眼肉，補益心脾、養血安神。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。