中白、地龍、虎珀、乙厘各三分、川貝二分、川蓮、青代、硃砂、甘草各六分。共為末。調童尿服。

人中白，健康人尿自然沉澱而成的固體物。古代通常是鏟取年久的尿壺、便桶等內面沉結的尿垢，除去雜質，曬乾。有清熱降火，止血化瘀之功效。地龍，俗稱的蚯蚓，可以清熱通絡，中風導致的痙攣常常使用。虎珀（琥珀），安神藥物，兼有活血化瘀的功效。乙厘（刺蒺藜），能疏肝解鬱，調理氣機。川貝，可以化痰止咳。川蓮（黃連），清熱燥濕藥物，擅長清除心火，胃火。青代（青黛），清熱解毒藥物，兼可以涼血，消腫。硃砂，安神藥物，因其中含有毒物質-汞，現今不會使用這味藥物。甘草，常用調和諸藥，兼顧脾胃。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。