黑午一錢、黑支五分、地骨錢半、地榆八分、枇把葉六分。水一碗煎五分。

黑午（藕節），收斂性藥物，可以用來止血。黑支（黑梔子），清熱瀉火涼血藥物。地骨（指地骨皮），可以清虛熱，此處用來涼血。地榆，涼血止血藥物，痔瘡有血或大便出血等腸道出血，常常使用。枇杷葉，化痰止咳藥物，可以用於肺氣宣發不順暢的咳嗽。此處的黑藕，黑支，是把藥材炒焦炒黑後，稱之。老祖宗的生活經驗發現，把藥材炒黑成炭之後可以增加藥材止血的功效。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。