桔梗四分、川芎一片、升麻四分、粉草三分。水煎出味作茶服。

桔梗，可以宣發肺部氣機，袪痰止咳。川芎，可以活血，可以行氣，可以袪風，可以止痛，為頭痛常用藥物，可治療因為風邪導致的頭風痛。升麻，可升提下陷的氣。粉草（甘草），常用調和諸藥，又可兼顧脾胃。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。