萱花一朵、蓮房一個、白菊花葉七片、苦桃葉三片。水煎出味或飲或洗皆宜。

萱花（金針花），利尿祛溼。蓮房（蓮蓬），化瘀止血藥物。白菊（菊花），疏散風熱的藥物，熱性感冒常用，還可以清肝火，使眼睛因肝火往上衝，導致看不清楚的問題得到改善。它的葉子（白菊葉），功效基本上與花一致，不過比較常作外用，來消除癰腫疼痛。苦桃葉，可以清熱兼袪風除濕，處理一些濕疹的問題，中醫認為皮膚病會癢是風邪造成的，此藥可以袪風又可以除濕，可外用於皮膚病。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。