使君子三粒、油虫沙三分、柿蒂四大個。水不拘煎服。

使君子，殺蟲藥物，可以消除肚子裡的寄生蟲，或用於小兒營養不良。油虫沙指的是蟑螂的大便，醫療資源不發代的年代中民間用於小兒脾胃脹氣，現今較少用了。柿蒂，降氣止嘔藥物。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。