四神粉五分、松花粉一錢、柿菓一塊破開入藥粉。朕一枝香久•服二－三次愈。

四神粉（四神湯磨成粉），四神湯組成為，茯苓，山藥，蓮子，芡實，可以促進脾胃功能，加速水濕代謝。松花（指松樹的花粉），可以袪除風邪，外用可以收斂分泌物較多的傷口，也可以幫助止血。柿菓（柿子），可以清熱化燥，兼有化痰止咳。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。