常山、麥冬各四分、檳榔一錢、糖蒂十二個。水一碗煎五分。

常山，催吐藥物，作用很強烈，身體虛弱的人最好不要用。麥門冬，滋補肺胃，又可以清心除煩。檳榔，行氣，殺寄生蟲，袪濕。糖蒂（柿蒂），降氣止嘔藥物。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。