淡竹三分、茯苓三分、麥文四分、烏糖多少。水不拘煎作茶長服。

淡竹葉，既可以清熱又可以利尿，略可以清除煩悶的症狀。茯苓，健脾祛濕利尿，透過尿液排除體內水濕，另外可以保護脾胃功能。麥文（麥門冬），滋補藥物，可以用於肺胃虛的病人。烏糖（黑糖），有補脾胃，溫暖脾胃的功效。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。