金銀色糯米一錢、青仁烏豆二粒、紅棗七粒、白古月二粒。水不拘煎服用。

金銀色糯米（稻米，糯米），可以稍為補養脾胃。青仁烏豆（黑豆），滋補藥物，可以保護眼睛，使頭髮烏黑，還能袪除風熱。紅棗，補養脾胃藥物，可以緩和其他藥物的藥性。白古月（白胡椒），溫暖脾胃的藥物。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。