甘草粉、人中白、英色壳各四分、用百沸湯沖服三、四次全癒。

甘草，調和諸藥兼顧脾胃的功能。人中白是人的尿壺中，尿液沈澱後再處理得到的白色結晶，有清熱泄火的功效。英色壳（罌粟壳），止痛藥物，可以用於久咳不止或久瀉不止。長時間持續沸騰的開水。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。