白古月七個、白菓子四分、紅棗七個、烏棗四分、黑姜一錢。水一碗煎五分。

白古月（白胡椒），溫暖脾胃的藥物。白菓子（白果），可以止咳，止白帶，止尿頻。紅棗，烏棗，補脾胃、補充營養。黑姜（炮薑），溫性比較強的藥物，可以溫暖脾胃來止血，也能溫通經絡、驅散寒邪。整個方對於脾胃有溫暖以及補養，調理氣機的綜合功效。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。