當歸、川貝、川烏各一錢、牛膝、赤茯各錢半。水碗四煎七分。

當歸，補血藥物。川貝，痰止咳。川烏，袪風濕，散風寒藥物，可以止痛。牛膝，下肢筋骨藥物，川牛膝常用於引導藥效至下肢，懷牛膝則有滋補筋骨。赤茯苓，對小便出血或灼熱等症狀有治療效果。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。