黃芩、藍色菊、白菊、柴胡各一錢、油虫二分、黃金散五分。水一碗煎五分。
黃芩，清熱燥濕藥物，兼有清熱瀉火，清熱解毒等功效，擅長清除身體上部濕熱。藍色菊、白菊，疏散風熱的藥物，熱性感冒常用，還可以清肝火，使眼睛因肝火往上衝，導致看不清楚的問題得到改善。柴胡，一般感冒可以使用，另可以退熱。油虫（油蟲）指的是蟑螂，早期醫療不發達民間用於小兒脾胃脹氣，現今較少用了。黃金散，又稱如意黃金散，清熱解毒的方子，可以消腫止痛，敷藥後可立即止痛，並可預防感染。
本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。
