烏豆四分、黑姜、茵陳、淮山各一錢。水一碗煎五分。

烏豆（黑豆），氣陰雙補藥物，可以保護眼睛，使頭髮烏黑，還能袪除風熱。黑姜（炮薑），溫性比較強的藥物，可以溫暖脾胃來止血，也能溫通經絡、驅散寒邪。茵陳，清熱利尿的藥物，兼可以處理黃疸。淮山（山藥），是一種常用於補脾肺腎的中藥，可以氣陰雙補，也常常被用來當作食品。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。