蓮子一錢半、土茯、淮山、金英各一錢。水一碗煎五分。
蓮子，可以補脾腎，還可以補養及安寧心神，脾虛導致的拉肚子常常使用。土茯苓，清熱解毒藥物，兼可以利尿，長於治療瘡癰腫痛，古人曾用土茯苓治療過梅毒，但現今也用來治療泌尿道感染。淮山（山藥），是一種常用於補脾肺腎的中藥，可以氣陰雙補，也常常被用來當作食品。金英（金櫻子），收澀藥物，可以收澀腸道來達到止瀉的效果，還可以收斂腎臟精氣，解決腎虛導致的遺精或尿頻。
本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。
