烏豆一錢、當歸一錢、甘杞一錢、澤舍一錢、白丑一錢、黃岑一錢。水碗煎五分。
牽牛子有分兩種，種子表面灰黑色者稱黑丑，淡黃色者稱白丑，雖然有毒性，但也有峻下逐水之效。當歸補血，甘杞（枸杞）、烏豆滋陰補腎。澤舍（澤瀉）利水，透過水液代謝通暢氣機，黃岑（黃芩）則是清熱常用的中藥。這幾味藥物的組合，是透過滋陰瀉水行氣以達到治療眼疾的效果，但因為其中二丑（牽牛子）有毒，所以現在已不建議服用了。
本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。
