兔糸一錢、甘杞一錢、故紙一錢、石斛一錢、小茴一錢、巴戟一錢、舊元錢半、昌羊錢半、棗仁八分、丹皮八分、生鹽一錢。水碗二煎六分。

兔糸（菟絲子）、甘杞（枸杞）、巴戟天、昌羊（肉蓯蓉）、故紙（補骨脂）用以補肝腎，強筋骨。石斛，用以養陰清熱，益胃生津。小茴香散寒止痛，理氣和中。舊元（熟地）補血滋陰。酸棗仁安神。生鹽清熱涼血，明目潤燥。丹皮涼血。整體而言處方以補肝腎，兼涼血清熱明目為主。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。