白眉一錢、生地一錢、乙厘一錢、防風一錢、姜活一錢、射榴皮一錢、古己根一錢。水碗二煎六分。

生地用以涼血滋陰。乙厘（刺蒺藜）有平肝解鬱、活血祛風、明目之效。姜活（羌活）、防風祛風勝濕。射榴皮（石榴皮）用以澀腸止瀉、殺蟲，白眉（山眉），可能是俗稱的酸梅，搭配石榴皮有加強收斂氣機的效果。古己根（地骨皮），可涼血、清熱瀉肺。整體而言處方有清熱涼血、澀腸止瀉、祛風明目之效。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。