甘菊五分、巴戟五分、甘杞五分、昌羊一錢。水六分煎三分。

甘菊（菊花）有平肝明目，清熱解毒的作用。巴戟天、昌羊（肉蓯蓉）用以補腎，強筋骨。甘杞（枸杞）滋補肝腎。五味子生津斂汗，澀精止瀉、寧心安神。整體而言處方有補肝腎、澀精安神，兼有平肝明目之效。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。