車前一錢、石斛一錢、硃砂一錢、沉香一錢、兔糸一錢。水碗二煎六分。

車前子利尿通淋，清肝明目。石斛補腎益陰。硃砂鎮心安神（註：硃砂含汞，現已禁用），清熱解毒。兔糸（菟絲子）滋補肝腎。沉香行氣止痛，溫中止嘔。整體而言處方有行氣利濕、滋肝腎陰、清熱安神之作用。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。