知苓一錢、舊元一錢、昌蒲一錢、甘杞一錢、伏盆一錢、五味五分。水八分煎四分。

知苓（豬苓）用以利水滲濕。舊元（熟地）、甘杞（枸杞）滋陰補血、益精血。昌蒲（石菖蒲）開竅寧神，化濕和胃。伏盆（覆盆子）可滋補肝腎。五味子生津斂汗、澀精止瀉、寧心安神。整體處方有補益肝腎、寧心安神、滋陰養血的作用。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。