生元一錢、棗肉五分、當歸一錢、乙厘八分、木夕八分、沙宛八分、望花一錢、双白一錢、蟬退七分、石决三分、通草三分、甘草三分。水碗二煎六分。

生元（生地）清熱涼血，養陰生津。棗肉（山茱萸），補益肝腎。當歸補血、活血。乙厘（刺蒺藜）可以平肝解鬱、活血祛風明目。望花（密蒙花）可以清肝明目，涼血退翳。石決明平肝潛陽，清肝明目。木夕（木賊）有疏風清熱的效果。沙宛（沙苑子）補腎固精明目。双白（桑白皮）、通草消腫清熱。蟬退（蟬蛻）發散風熱，明目退翳。甘草可清熱解毒。整體而言以養陰補血、清熱平肝明目為主。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。