双白二錢、白菊八分、夏菇草八分、香附八分、木夕一錢、當歸七分、甘草三分。水八分煎四分。

双白、白菊花、木夕（木賊）、 夏菇草（夏枯草）有疏風清熱，清肝明目的作用。香附疏肝理氣、止痛。當歸補血、活血、止痛。甘草生用有清熱解毒的效果。整體來說這個籤方有疏風清熱、活血止痛之效。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。