金蟬退一錢、白菊花一錢、双白皮一錢。水八分煎四分。

金蟬退（蟬蛻），可以發散風熱，明目退翳。白菊花可平肝明目，清熱解毒。 双白皮（桑白皮）可以疏散肺熱。整體治療是針對中醫所謂風熱上擾的情況，以及相關之眼睛的紅腫熱痛。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。