各貞一錢、伏盆一錢、望花一錢、車前一錢、甘菊一錢、兔糸一錢、双白一錢、桔梗一錢、五味五分。水碗二煎六分。

兔糸（菟絲子），可補肝腎、明目。伏盆（覆盆子），有益肝腎、固精、縮尿、明目之效。望花（密蒙花）、各貞（穀精草）可以清肝明目、涼血退翳。車前子利尿通淋、清肝明目。甘菊花可平肝明目、清熱解毒。双白（桑白皮）可瀉肺平喘、利水消腫。桔梗可以宣肺化痰、利咽、排膿。五味子，收斂固澀精氣。整體而言，有補肝固腎，兼清肝瀉熱的功效。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。