只草四分、胆草四分、白菊四分、連橋四分、牛旁四分、甘草四分、活石七分、當歸七分、木賊五分、地生錢半、川連二分、全虫二分。水碗二煎六分。

只草（紫草）、胆草（膽草）、連橋（連翹）、川連（黃連）、能清熱；地生（生地）滋養陰質；木賊、牛旁（牛蒡）、白菊能發散風熱，治療因風熱上攻頭面造成的目赤、頭痛；活石（滑石）可以利水，使熱從小便排出；當歸能養血袪風；全虫（全蠍）能夠祛風、止痙攣；甘草能調和諸藥。本方能處理中醫所謂肝經風熱，以及兼有眩暈、眼花、頭痛、目赤等症狀。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。