菓本一錢、万京一錢、元參一錢、白菊一錢、生地二錢、當歸一錢、川芎四分、姜活四分、荊芥四分、柴胡四分、白芷四分、甘草三分。水碗四煎七分。

以生地、元參（玄參）清熱滋陰；以當歸活血養血；以白菊、姜活（羌活）、荊芥，菓本（藁本）、白芷、万京（蔓荊子）散風熱以治頭風頭痛，白菊尤其能針對肝經風熱，而藁本、白芷和蔓荊子常用治風熱或風寒造成的頭痛；並兼以川芎、柴胡疏理氣血止痛；最後以甘草調和整體藥性。整體可以治療陰虛火旺、肝經風熱，及其相關之頭痛、眩暈、目赤疼痛等情況。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。