活石二錢、車前一錢、舊麥一錢、扁蓄一錢、木通一錢、淡竹五分、支子七分、甘草三分、灯心一錢。水碗二煎六分。

活石（滑石），功能為清熱利水，車前、灯心（燈心）輔助清心降火並利尿通淋，淡竹、支子（梔子）也有清熱利尿的作用，舊麥（瞿麥），扁畜（萹蓄），木通都對泌尿道的感染發炎有幫助，甘草梢在古籍中能直達尿道止痛並瀉火。整體可以治療淋病、尿道熱痛。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。