大黃二錢、朴消二錢、桔梗七分、知母七分、甘菊七分、姜活七分、元參七分、車前六分、當歸尾七分、黃岑六分、木賊六分、郁李六分。水碗四煎七分。

以大黃、朴消（芒硝）清熱瀉下，元參（玄參）、知母清熱養陰，黃岑（黃芩）有清熱解毒之效，姜活（羌活）、桔梗疏散風熱，甘菊、木賊發散肝經風熱，是眼科常用藥物，當歸尾活血行血散瘀，車前子利水，使熱從小便排出，郁李仁能輔助排便、利水。本方主要能處理血虛有瘀熱、神經抽痛的眼睛疾患。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。