當歸二錢、双白二錢、元參二錢、地骨一錢、枝子一錢、車前一錢、防風一錢、桔梗五錢、白芍五分、甘草三分、白芷五分、薄荷三分、麥冬一錢。水碗四煎七分。

以當歸、麥冬、白芍補養陰血，双白（桑白皮）、枝子（梔子）清實熱，元參（玄參）、地骨皮療虛熱，車前子利水化濕，桔梗、甘草的搭配可利咽喉、祛痰，防風、白芷、白菊花、薄荷助肺氣宣發並有清熱之功效。本方應可用在中醫屬風熱濕停又兼陰血虧虛體質的眼睛病症。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。