活石錢半、生地一錢、知苓八分、支子六分、恩陳一錢、甘草六分、木通五分、舊麥五分、黃芩三分。水六分煎三分。

活石（滑石），恩陳（茵陳），清熱利尿的藥物，茵陳兼可以處理黃疸。生地，常用的清熱藥物，尚還可以涼血，養陰生津。知苓（豬苓），利尿的藥物。支子（梔子），清熱藥物，清熱的範圍廣泛。甘草，常用來調和諸藥，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。木通，清熱藥物，可以清心熱兼利小便。舊麥（瞿麥），利尿通淋，活血通經的藥物。黃芩，清熱燥濕藥物，擅長清除身體上部的肝肺濕熱。這張藥籤推測仍屬當時小兒泌尿系統疾病的藥方。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。