黃芩一錢、元參一錢、地骨八分、連橋八分、防風八分、甘草三分、木通八分、刈根六分、知母六分、薄荷六分、牛旁五分、生棗三片。水碗二煎六分。

黃芩，為清熱燥濕藥物。元參（玄參），滋陰藥物，可以用於咽喉腫痛。地骨（皮），可以清虛熱。連橋（連翹），清熱藥物。防風，感冒兼有身體疼痛的由其適合使用。甘草，常用的調和諸藥藥物。木通，可以清心熱兼利小便，把心經的熱邪透過小便來排除。刈根（葛根），一般感冒常用藥物，可以補足被熱邪消耗的陰液。知母，清熱藥物，還可以滋腎陰，退虛熱。薄荷，其氣芳香，用於調理身體氣機。牛旁（牛蒡子），清熱解毒藥物，可以緩解咽喉紅腫疼痛的症狀。生姜，大棗，常常與甘草一同使用，主要用來調和其他藥物，使整個方子更加協調，效果更好。此藥籤可理解為當時的小兒時疫（傳染病），發熱兼有咽喉疼痛者。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。