双白一錢、生地一錢、防風一錢、前胡七分、當歸七分、連翹七分、川連三分、桔梗五分、黃岑五分、天文五分、甘草五分、蘇葉三分。水八分煎四分。

双白（桑白皮），可以瀉肺部的熱邪，達到平喘止咳的效果，還能利尿來消除水腫。生地，常用的清熱藥物，還尚可以涼血，養陰生津。防風，一般感冒兼有濕邪常用藥物。前胡，可以化痰止咳，調降肺部氣機。當歸，補血藥物，兼治「咳逆上氣」。連翹，清熱藥物。桔梗，可以宣發肺部氣機，兼可以袪痰止咳。川連（黃連）、黃岑（黃芩），清熱藥物，擅長清除身體中上部濕熱。甘草，常用的調和諸藥藥物。天文冬（天門冬），寒性較強的藥物，有清熱兼滋陰效果。紫蘇葉，一般感冒常用藥物，可以調理氣機來舒緩脾胃的不舒服。在貧窮年代，小兒除了成長發育問題，最常見就是傷風感冒。一般小兒感冒容易出現肺熱的反應，例如咳嗽黃痰、咽喉腫痛等等，選用這則藥籤，可以在醫療不發達的地區，幫助小兒減輕症狀。

本首藥籤出自「高雄道德院」。高雄道德院於民國49年興建，奉祀的主神是在道教經典內，能救苦救難、普渡眾生的神祇—「太乙救苦天尊」。目前道德院內還保留著大人科、小兒科與及眼科共270首藥籤，供民眾在身體不適時，向太乙救苦天尊訴說病痛、求取指引，以解決身心健康的困擾與難題。