蟬退三個、蛇退三分、荊芥二分、山甲一片、川烏五分、蚕衣三個、甘草三分、豬蹄燒。水不拘煎服之。

蚕衣（蠶衣）就是蠶寶寶結的繭，有清熱止血的效果；蟬退（蟬蛻）常用來疏散風熱，配合荊芥可將氣血送至體表及頭面。蛇退（蛇蛻）可以清熱定驚；川烏則可袪風除濕；穿山甲，是保育類動物，現已禁用，能破血通經；甘草調和諸藥。豬蹄，燒灰研末內服，可以化痰定喘，解毒生肌。總的來說，本處方有清熱疏風、活血通經的效果。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。