烏豆、當歸、枸杞各錢半、澤舍、白丑、黃芩各一錢。水一碗煎五分。
牽牛子有分兩種，種子表面灰黑色者稱黑丑，淡黃色者稱白丑，雖然有毒性，但也有峻下逐水之效。當歸補血，枸杞、烏豆滋陰補腎。澤舍（澤瀉）利水，透過水液代謝通暢氣機，黃芩則是清熱常用的中藥。總的來說，本處方是透過滋陰瀉水行氣以達到治療眼疾的效果，但因為其中二丑（牽牛子）有毒，所以現在已不建議服用了。
本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。
