烏豆、竹黃、蒙花各五分、黃芩、川連、朴硝、甘草各三分。水不拘煎服。

烏豆用來補益肝腎，祛風解毒。天竹黃是竹子的分泌液，乾燥後的塊狀物，有清心化痰的效果。密蒙花是常用的明目要藥，配上黃芩、川連（黃連）加強清熱平肝之效。朴硝（芒硝）除清熱之外，還有瀉下軟便的功能。甘草補強腸胃功能。本處方性質屬寒性，清熱效果明確，但均使用較小劑量，或許是考慮寒涼藥性的副作用。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。