兔絲一錢、枸杞一錢、故紙一錢、青鹽五分、石斛五分、小茴五分、吧戟五分、舊地一錢、菖羊錢半、棗仁八分、丹皮八分。水碗二煎六分。

兔絲（菟絲子）、枸杞、吧戟（巴戟天）、故紙（補骨脂）用以補肝腎，強筋骨。石斛，用以養陰清熱，益胃生津。小茴香散寒止痛，理氣和中。舊地（熟地）補血滋陰。酸棗仁安神。菖羊（石菖蒲）通竅。生鹽清熱涼血，明目潤燥。丹皮涼血。整體而言處方以補肝腎，兼涼血清熱明目為主。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。