甘菊、吧戟、枸杞、菖羊各一錢、五味五粒。水一碗煎五分。

甘菊（即菊花）有平肝明目，清熱解毒的作用。吧戟（巴戟天））、菖羊（肉蓯蓉）用以補腎，強筋骨。枸杞子滋補肝腎。五味子生津斂汗，澀精止瀉、寧心安神。整體而言處方有補肝腎、澀精安神，兼有平肝明目之效。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。