金蟬、活羗、當歸、川芎、草快、防風各五分、茯苓八分、炙草八分、蒼朮八分、乙厘八分。水一碗煎五分。

金蟬（蟬蛻）有發散風熱，明目退翳的功效。活羗（羌活）、防風可以祛風勝濕。蒼朮、茯苓健脾祛濕。當歸、川芎用來補血活血。草快（草決明），是青葙子的別稱，可以用來清肝熱，明目退翳。乙厘（刺蒺藜）可以平肝解鬱、祛風明目。炙甘草益氣補中。整體而言處方有祛風化濕、養血平肝明目的作用。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。