生地、棗肉、歸中各一錢、乙厘、蒙花、木賊、砂苑、双白各八分、金蟬、石快、通草、甘草各五分。水碗二煎六分。

生地清熱涼血，養陰生津。棗肉（紅棗肉），補血養心。歸中（當歸）補血、活血。乙厘（刺蒺藜）可以平肝解鬱、活血祛風明目。密蒙花可以清肝明目，涼血退翳。石快（石決明）平肝潛陽，清肝明目。木賊有疏風清熱的效果。砂苑（沙苑子）補腎固精明目。双白（桑白皮）、通草消腫清熱。金蟬（蟬蛻）發散風熱，明目退翳。甘草可清熱解毒。整體而言以養陰補血、清熱平肝明目為主。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。