桔洛、絲瓜洛、蓁皮、苓皮、伏皮、羗皮、桑皮各一錢。水一碗煎五分。

本方由太平惠民和劑局方的五皮飲加減變化而來。方中苓皮（茯苓皮）、健脾滲濕；桔洛（橘絡）理氣醒脾化濕、濕去則不致聚而成水；桑皮（桑白皮）瀉肺行水；伏皮（大腹皮）行水寬脹；羗皮（生薑皮）宣胃陽以散水，水去則不致溢而為腫，五皮合用，具有輸脾利水之功。另加蓁皮（秦皮）、絲瓜絡清熱解毒，平肝明目。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。