舊地錢半、茯神一錢、莎苑子一錢、蒙花八分、甘菊八分、各精八分、石決八分、枸杞八分。水碗二煎六分。

舊地（熟地）能滋陰補精；茯神能寧心安神，處理陰虛陽亢的煩躁；莎苑子（即沙苑子）能補養肝腎；枸杞能補肝腎、治療肝腎陰虛；各精（穀精草）；密蒙花等眼科用藥能清肝火；甘菊能發散肝經風熱；石決明能平肝潛陽、清肝熱、養肝陰。整體能治療中醫所謂肝腎陰虛陽亢的證型，以及目昏不明、視力減退、頭昏耳鳴，頭痛目赤等症狀。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。